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杏林通讯第224期

当心！不是怀孕，是肌瘤！

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2019年11月16日

近日，51岁的李女士忽然“怀孕”了！因为她的腹部日益增大，犹如怀有6个月的胎儿。经我院妇产科专家检查，才发现这个“胎儿”原来是一个巨大子宫肌瘤！
李女士家住我市龙都街道，10年前妇科查体发现自己的子宫有个肌瘤，但是当时较小，一直没引起重视。近期发现肚子越来越大，并伴有尿频尿急，才来我们医院就诊。我院妇产二科主任李洪滨为其做了详细检查，发现其子宫肌瘤体积非常大，而且压迫膀胱，需要立即手术治疗。但是患者有心脏病及卵巢囊肿、中风后遗症，手术有较大风险，最可靠的办法就是摘除子宫。因此，手术小组针对患者病情进行认真的分析、讨论后，制定了周密的手术方案。
术中发现患者子宫及肌瘤像怀孕6个月那么大的子宫，多枚体积较大的肌瘤突向左侧阔韧带内，左侧子宫圆韧带、左侧输卵管被拉伸延长，连同左侧的卵巢及膀胱反折腹膜、部分膀胱均被覆在巨大子宫肌瘤表面上，巨大肌瘤表面有丰富的粗大血管。李洪滨主任决定先行左侧阔韧带肌瘤剥除术，再切除子宫。这样有利于暴露手术视野，便于手术操作，也可避免输尿管、膀胱、肠管的损伤，同时，为了减少术中的出血，决定先处理右侧的子宫圆韧带、右侧附件、右侧的子宫血管。
在剥除巨大肌瘤过程中，李主任一边打开包膜，一边结扎血管，同时因为先行处理了右侧的子宫血管，术中大大减少了出血，由于术中处理得当，手术室医护人员配合默契，最后，手术历经不到两个小时顺利完成，术中出血仅150ml。剖视切下的标本发现：整个子宫共长有十几枚肌瘤，肌瘤的直径从1cm到20cm不等，切下的标本称重显示共计2.8千克，这相当于一个新生儿的体重！术后经妇产科医护人员精心的护理，李女士恢复很快，不久就康复出院了。
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，多见于30--50岁妇女，发病率高达40 --60 。然而大多数子宫肌瘤患者并没有明显自觉症状，大多在体检时偶然发现；少数因为月经量增多、月经期延长，或因尿频、便秘、腰部酸胀感等症状以及自行扪及下腹部肿块而就医。那么，对于子宫肌瘤应该如何对待呢？
1.子宫肌瘤有哪些类型？不同类型所致症状会有不同吗？
根据子宫肌瘤生长的部位与子宫肌壁的关系，将其分为3类。最常见的是肌壁间肌瘤，这类肌瘤位于子宫肌壁间，周围被肌层包绕；其次是浆膜下肌瘤，位于子宫表面，向外突出；另外一种就是粘膜下肌瘤，这类肌瘤向宫腔内生长。
这三种位置不同的肌瘤，临床表现各有不同。一般来说，粘膜下肌瘤及体积偏大的肌壁间肌瘤因为突向宫腔或者影响了子宫腔的正常结构，扩大了子宫内膜的面积，常出现月经量增多、月经期延长、周期缩短甚至贫血的症状；另一方面又因引起宫腔变形而导致不孕或者流产。而突向子宫表面的浆膜下肌瘤和肌壁间肌瘤，体积较小时可以没有任何临床表现，仅仅在超声检查下可见；体积巨大的子宫肌瘤，可出现下腹部包块、尿频、便秘、腰骶部酸痛等症状。
2.子宫肌瘤多大需要做手术？
不能单纯依靠子宫肌瘤大小来决定，是否手术须根据子宫肌瘤位置、数目及大小、性质等综合考虑。医学上一般界定子宫肌瘤的手术指征包括：子宫增大如怀孕3月大小（此时子宫长约11cm，可以触及到下腹部包块），月经量明显增多而导致贫血，定期复查发现子宫肌瘤生长迅速，以及排除其他导致不孕因素的子宫肌瘤患者。
如果排除必须手术治疗的可能，则可观察随访，每3--6个月做妇科彩超及妇科检查即可。
3.子宫肌瘤会不会恶变？
肌瘤恶变很罕见，发生率0.4 --0.8 ，实际发生率更低。如果没有特殊症状，严密随访即可。
4.子宫肌瘤剔除术和子宫切除术哪个更好？
有生育要求者，不论肌瘤单发还是多发，均应该做子宫肌瘤剔除术，以期保留自行受孕的基础；没有生育要求，在排除子宫肌瘤恶变和子宫内膜增生的基础上，是否保留子宫应根据年龄、个人意愿、肌瘤的大小、数目等等综合考量；一般而言，子宫切除术后2年卵巢内分泌功能开始减退，因此剔除肌瘤具有保留解剖和功能的优势。
5.子宫肌瘤对怀孕有影响吗？怀孕时肌瘤会不会长大？
妊娠合并子宫肌瘤并不少见，两者可以互相影响。引起宫腔变形的肌瘤会导致不孕、流产及产后出血；肌瘤大、位置低、阻塞产道、胎位异常、引起难产时需进行剖宫产术；妊娠或产褥期的肌瘤可出现变性，引起急性腹痛，但一般保守治疗均有效。怀孕期间，机体雌激素水平较高，子宫血液供应增加，这会轻微刺激子宫肌瘤的生长，但一般不会出现迅速增大。
总之，子宫肌瘤患者打算怀孕时，有必要做好孕前咨询及定期产检工作。
6.随着年龄增长，子宫肌瘤能自行萎缩吗？
根据临床观察，绝经后由于女性性激素水平下降，子宫肌瘤可自行缩小，如果体积较小，亦可逐渐消失。然而，如果绝经过渡期或绝经后使用激素替代治疗，肌瘤也不会萎缩，甚至会继续增大。若子宫肌瘤增大迅速，建议及时就诊。

妇产二科程勇华

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