现如今,说到子宫瘢痕妊娠大家并不陌生,但往前推10年、20年,这种病并不多见,对于许多医生来说,也是闻所未闻。但在近几年,子宫瘢痕妊娠突然多了起来了。应该说,有子宫瘢痕的存在,有妊娠的发生,就有瘢痕妊娠的可能。
以前人们对这个疾病缺乏认识,包括妇产科的医生及超声科的同仁们。现在,我们终于发现了导致人流过程中发生大出血的原因,除了宫颈妊娠外,还有子宫瘢痕妊娠。在妇产科医生的呼吁下,超声科的同仁们对瘢痕妊娠的警惕性也越来越高。
目前,子宫瘢痕妊娠较以前明显增多,B超诊断子宫瘢痕妊娠分以下几种情况:
一种是妊娠囊靠近瘢痕,并没有长入瘢痕。
这时候B超报告比较委婉,不排除子宫瘢痕妊娠可能;既然是可能,说明也有可能不是瘢痕妊娠,可以继续观察。
1.如果B超描述妊娠囊就着床在瘢痕的部位 这时候瘢痕妊娠的诊断应该是成立的。但一定要注意着床在瘢痕的表面不等于向瘢痕里生长,这时继续妊娠会是怎样的结局?如果胚胎向上向宫腔内生长,可能会足月妊娠,但不排除前置胎盘的可能,也不排除前置胎盘植入的可能,风险高达30 。子宫瘢痕妊娠向宫底及宫腔方向生长的胎儿,能不能保留,需要跟病人及家属充分的沟通,因为前置胎盘的风险是存在的,前置胎盘胎盘植入的机会还是蛮大的。如果保留胎儿,处理上还是比较简单的,没有我们想象的那么可怕!
2.如果瘢痕妊娠仅仅是胚胎着床于瘢痕没有向深部浸润 一般的人工流产就可以了,没有必要手术。不过既然诊断是子宫瘢痕妊娠,足够的重视是必须的,做好术前准备,配好血,收入院手术都是应该的。我们有个小经验,通过宫颈用长针头向宫体注射一支稀释的垂体后叶素更能减少出血,手术更安全。
3.如果瘢痕妊娠不光是胚胎着床于子宫瘢痕的部位,而且部分向肌层侵蚀,但膀胱与着床的胚胎之间仍有可分辨的界限 着床的胚胎向宫腔突出为主,这时的处理会比较棘手。如果在这种情况下做普通的人流手术,可能会有大出血的风险,因为植入绒毛不易清除干净,加之子宫下段收缩不良,所以这种病人做清宫手术要有充分的思想准备。应该在B超的引导下行清宫,术后放置压迫球囊、通过宫颈向宫体注射稀释的垂体后叶素也是一种非常有效的防止人流后出血方法。
还有一种情况,就是子宫瘢痕妊娠胚胎完全长入瘢痕内,并且向膀胱内突出。
这种病人是禁止做人流手术的!因为这种病人要清宫,胚胎吸不到,或者根本就吸不干净,子宫下段瘢痕部位的肌层基本上被破坏,没办法收缩,就无法有效压迫止血(以前我们做人流时的不明原因的大出血,也可能是这种病人)。这种病人不能做人流,只能做手术。不管是经阴式手术还是用腹腔镜手术,可以根据每个人的专长,但宫体注射稀释的垂体后叶素,能减少术中出血。
有些专家提出来术前使用杀胚的药物(如甲氨蝶呤),可以减少术中出血,给人工流产创造机会,但子宫瘢痕妊娠,绒毛的活性比较高,杀胚胎的药物一时难起作用。
又有专家提出术前子宫动脉栓塞,可以减少术中出血。诚然术前子宫动脉栓塞,肯定会减少术中出血,但动脉栓塞有栓塞的副作用及并发症,费用也不少。更主要的是,做完子宫动脉栓塞后,子宫的组织特别脆,给术中的缝合带来困难。
幸好,这种长入瘢痕内瘢痕妊娠,并不是很多见,而且手术起来,无论是经阴还是腹腔镜都不困难。但极个别的巨大包块突入膀胱的瘢痕妊娠,还是开腹手术最安全。开腹手术可能创伤大一些,但人命关天!病人的生命是最宝贵的!只要能挽救病人的生命,再困难的手术也是值得我们医生去挑战的。
以上是在治疗瘢痕妊娠中的一点个人经验及拙见,并借鉴了多名专家的宝贵意见。其实瘢痕妊娠并不可怕,做临床医生的要懂得分析和处理,让病人受最少的罪,花最少的钱,而得到最佳的治疗效果,这是我们做医生的追求!
妇产一科 宫献兰
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