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杏林通讯第211期

常见的冠脉功能学及腔内影像学检查

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2018年10月18日

     一、FFR
    冠脉FFR（Fractional Flow Reserve），全称冠状动脉血流储备分数，是利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠脉血流的功能性评价指标。FFR利用精确测定的冠脉狭窄（通常是有动脉粥样斑块引起的）前后的冠脉血压，两者的比值即为FFR。一般选择0.75～0.8作为临界值。如果FFR测量值比临界值大，提示此处狭窄病变没有实际意义，而比临界值小则提示此病变明确需要处理。
    FFR适应症：
    1.临界病变通过FFR的测定判断病变是否会导致心肌缺血，决定是否需要PCI。
    2.弥漫性病变通过压力回撤曲线，找出对血流影响最大的部位，为点支架策略指导。
    3.左主干开口或远端病变通过FFR测量明确左主干病变是否有临床意义，判断是否需要进一步PCI或CABG治疗。
    4.分叉病变可判断主支支架植入后分支狭窄是否有功能学改变，在分叉病变中测量FFR提示大多数病变尽管有形态学的改变，但并没有功能性的意义。
    5.多支病变通过FFR测量明确罪犯血管。
    6.支架植入术后的疗效评价 FFR>;0.94被认为支架植入达到了理想效果。
    FFR禁忌症：
    1.严重的左室肥厚患者，因其对药物的充血反应欠佳，FFR被高估；
    2.ST段抬高性心肌梗死；
    3. 心肌梗死<;5天。
    二、冠脉内超声
    冠脉内超声是利用导管将一高频微型超声探头导入血管腔内进行探测，再经电子成像系统来显示心血管组织结构和几何形态的微细解剖信息。由于超声探头直接置于血管腔内探测，因此，血管内超声不仅可准确测量管腔及粥样斑块或纤维斑块的大小，更重要的是它可提供粥样斑块的大体组织信息，在显示因介入治疗所致的复杂的病变形态时明显优于造影。
血管内超声在辅助诊断冠脉粥样硬化方面的应用：
    1.在用冠脉造影诊断怀疑存在狭窄，需要进一步确认是否有必要进行冠脉的重建时，或冠脉造影结果和临床表现不符合时，可借助血管内超声进行诊断。
    2.用它协助诊断心脏移植术后的冠脉病变。心脏移植术后由于免疫排斥反应导致血管内膜弥漫性增生，但常规冠脉造影常显示正常，而血管内超声检查可检测内膜增生的程度。
    3.可用它观测冠脉粥样硬化的进展和消退。
    4.评价血管壁的张力和顺应性。血管内超声可以对不同程度冠脉粥样硬化状态下的血管内皮功能的变化进行研究，并观察各种药物及介入性治疗对冠脉血管张力的影响。
    IVUS在冠心病介入性治疗中的应用：
    1.确定斑块性质，指导确立最合适的治疗方案。
    2.正确选择器具的大小。
    3.确定介入性治疗的终点。
    4.确定支架的位置及扩张效果。
    5.预测术后再狭窄的发生。
    三、OCT
    OCT(Optical Coherence Tomography)光学干涉断层成像技术，是目前分辨率最高的腔内影像学技术，轴向分辨率可达到10微米，是血管内超声成像技术（IVUS）的10倍左右，同时成像速度快，可以探查生物组织内部的微观结构，它又被称为“光学活检”。与此同时，由于其与病理组织学图像具有良好的对应性，可在近似于组织学水平上诊断和评价冠状动脉斑块，从而能让人们更好地理解冠状动脉疾病的病理学特点，并针对不同患者的自身特点进行个体化治疗。
    OCT的作用可简单地概况为以下三个方面：
    1.支架术前：揭示冠脉斑块的形态及性质，识别包括正常血管、钙化、纤维及脂质斑块，发现易损斑块，ACS原因，鉴别红、白血栓，自发夹层，血管痉挛，发现潜在罪犯病变，选择支架尺寸和落脚点，制定治疗策略；
    2.支架术中：观察支架即时贴壁效果，扩张情况，达到理想的支架结果，有没急性血栓、内膜撕裂、组织脱垂、边缘夹层等；
    3.支架术后：随访了解支架内皮修复，内膜增生，晚期血栓形成，支架内再狭窄测量及生物可吸收支架的吸收进展情况。
    总结：
    1、FFR为功能学检查，能特异性地反应心外膜下冠脉狭窄的功能学严重程度，对开口病变、分支病变、多支病变和弥漫性病变有一定的指导意义。对于没有缺血证据的SCAD患者，推荐对冠脉造影目测直径狭窄50--90 的病变进行FFR评估。
    2、IVUS通常用于造影结果不明确或不可靠的情况下，如：开口病变、血管重叠以及分叉病变。对于高危病变，可明确支架大小、膨胀是否充分以及定位是否准确。
    3、OCT较IVUS是有更好的空间分辨率，但穿透力差，对发现靠近冠脉腔内病变及支架边缘损伤的细微解剖学变化更有价值。
      心血管病科    刘坤杰

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