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杏林通讯第169期

居民医保患者如何申报门诊特殊慢性病

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2015年4月14日

      慢性病，全称是慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病、精神异常和精神病为代表的一组疾病。慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。
      我市居民凡参加基本医疗保险的参保人员，符合如下28种病种的可提出申请、申报门诊特殊慢性病。分别为:恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、血友病、慢性再生障碍性贫血、高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、 Ⅰ型糖尿病、 Ⅱ型糖尿病、活动性肺结核、结核性胸膜炎、慢性活动性肝炎、支气管哮喘、银屑病、冠心病（心功能3级）、脑出血、脑梗塞恢复期（一年内）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿性关节炎（活动期）、重症肌无力、重度精神病药物治疗、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、垂体瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、癫痫、风湿热、肝硬化、慢性丙型病毒性肝炎。
      申报门诊特殊慢性病所需材料:1、《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》；2、社保卡、身份证、户口簿等有效证件；3、二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；4、近期一寸彩色免冠照片2张。其中高血压3期（合并心、肾、脑、眼并发症）、II型糖尿病、I型糖尿病、慢性活动性肝炎（丙肝除外）、慢性丙型病毒性肝炎、类风湿性关节炎、冠心病（心功能3级）、慢性肾功能衰竭（氮质血症、肾衰竭期）8种疾病，需由县级社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。其他病种随时申报，即时受理。
门诊慢性病种患者实行定点就医。经认定符合门诊慢性病种条件的参保人员，每年只允许选择一所定点医疗机构作为门诊慢性病种定点医疗机构，期间不得更改定点医疗机构。我市一（含社区卫生服务中心、站）、二、三级居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。参保人员可自主选择一家门诊特殊慢性病定点医疗机构作为本人就诊的定点医疗机构，在其他医疗机构发生的门诊费用不予报销。
      医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算个人自负部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。未联网就医发生的门诊特殊慢性病医疗费用不予报销。门诊特殊慢性病根据病种设定不同的年度最高支付限额。医疗年度内参保人员发生的政策范围内医疗费用，起付标准按照病人选择定点医疗机构的住院起付标准执行（在一、二、三级定点医疗机构起付标准分别是200元、600元、900元），患多种疾病的，合并执行一个最高起付标准。超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为60 ;按二档缴费的，支付比例为70 。补助办法：一个年度内发生的总费用扣除自费药品后，扣除1000元起付线(起付线与住院起付线合并计算)，剩余金额城镇职工在职人员按70 报销，退休人员按80 报销，城镇居民按50 报销。如果参保人员欠费，则不能享受门诊慢性病待遇，补交欠费后可补待遇，但跨年度的待遇不补。参保患者死亡的当月可享受门诊慢性病待遇，从死亡的次月开始停止享受门诊慢性病待遇。此外，当月有住院记录的参保患者不能享受门诊慢性病待遇。
      慢性病患者每年都需进行一次年审。城镇职工医保慢性病患者每年4月1日开始年审，及至次年3月31日为一医疗年度，居民慢性病患者从每年元月1日至本年12月31日为一个医疗年度。2015年度暂只对以下病种进行年审：脑出血脑梗塞恢复期、冠脉支架植入术后抗凝治疗（限术后2年）、冠脉搭桥术后（限术后两年）、颅内动脉支架植入术后（限术后两年）、颈内动脉支架植入术后（限术后两年）、椎动脉支架植入术后（限术后两年）、锁骨下动脉支架植入术后（限术后两年）、恶性肿瘤患者的放化疗（携带放化疗方案）、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、丙型肝炎。其余病种暂不年审。
为了进一步规范职工医保和居民医保的门诊特殊慢性病就医管理，加强病历管理，完善就医流程，提高门诊特殊慢性病统筹基金支出的效率，我院加大了对慢病结算报销窗口的硬件投入，增强了对慢性病病历的管理。慢病报销窗口新设医保卡读卡器并与地纬医保结算系统进行了联网，患者结算时只需出示医保卡，工作人员即能通过读卡器读取患者的基本信息，这大大提高了慢病窗口的工作效率，为患者节省了宝贵的时间。此外我院将慢性病病历由原来的分散在各医师处改为统一由收款室管理。病人就医时先到收款室取出，进行结算时一并交回，更加规范了慢性病医保医师诊疗行为。
                                                                                                                        于振萍   收款室

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