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杏林通讯第161期

经桡动脉介入治疗在老年人群中的应用

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2014年8月14日

      由于老年患者桡动脉和头臂干迂曲的发生率相对较高，所以与非老年患者比较，其选择桡动脉行PCI时难度较大，有观点认为老年患者不宜选择桡动脉行PCI。但是，随着介入器械的改进，如心脏介入超滑导丝在桡动脉中的应用，明显提高了入路迂曲患者经桡动脉行PCI的成功率，为老年患者行PCI术提供了有利的条件。
      曾有学者认为，老年冠心病患者多伴有外周动脉粥样硬化，经桡动脉行PCI时，在前送导丝、导管等器械时容易受到头臂干、颈动脉粥样硬化的影响而增加缺血性脑血管事件的发生风险。但大量的临床实践和研究结果显示，在经桡动脉行PCI的患者中，与经桡动脉介入治疗相关的严重脑血管事件发生率极低。老年冠心病患者冠状动脉钙化病变较为常见，在应用PCI术处理某些严重钙化病例时，常需借助冠状动脉旋磨术，因此能否顺利经桡动脉途径完成冠状动脉旋磨术也是老年患者的疑虑之一。传统观点认为：完成冠状动脉旋磨术常需应用7F以上导引导管，由于受桡动脉直径的限制，经桡动脉PCI时，不宜选择7F以上导引导管，如果PCI术中需要应用冠状动脉旋磨术，最好选择股动脉入路。但近年来，大腔6F和7F导引导管以及小外径旋磨器械的问世，使得经桡动脉途径完成冠状动脉旋磨术成为可能。
      选择桡动脉行PCl可降低老年患者PCI术后血管并发症的发生率。临床研究已发现，经股动脉行PCI的患者中，老年患者发生血管并发症和出血事件的风险要远高于其他患者，EPIC研究的结果也显示，老年是股动脉行PCI患者发生血管并发症的独立预测因素。PCI术后一旦出现血管并发症，不仅会增加患者的痛苦、延长患者住院时间，而且还会给PCI术后的抗栓治疗带来矛盾，如何有效地降低老年患者PCI术后血管并发症的发生率，是进一步改善患者临床预后的重要环节之一。相较于传统的股动脉入路，桡动脉走行表浅，且术后易于压迫止血，因此选择经桡动脉行PCI有利于降低血管并发症的发生率。据相关研究报道，经桡动脉行PCI能够明显降低局部血肿、假性动脉瘤及动静脉瘘等血管并发症的发生率。
虽然强有力的证据表明经桡动脉介入治疗具有独特的优势，但不同国家或地区对这一新技术接纳的程度存在明显不同。ACUITY研究针对17个国家450个中心的调查发现，挪威和法国经桡动脉介入治疗的比例超过80％，而美国和澳大利亚则不足10％。进一步推广和普及这项技术的应用是现阶段经桡动脉介入治疗发展的主要问题。
      与经股动脉途径相比，经桡动脉介入治疗主要是入路的改变，实际操作过程中在指引导管到位以后并没有重大区别。因此，二者在未来即要面对共同的问题，如支架内再狭窄、晚期血栓、分叉病变的完全覆盖等，均无法回避各自的挑战。
在器械方面，我们期待有更加符合前臂动脉走行特点，并具有更好支撑力的指引导管。在技术层面，进一步完善、精炼现有的各种操作技巧，减少不必要的X线曝光时间；摸索新的方法解决前臂动脉、锁骨下动脉走行异常情况下的介入操作问题，提高手术的成功率。在临床试验方面还需要对经桡动脉介入治疗后桡动脉的损伤及修复情况等进行更深入的研究。
      任何一项技术从探索、成熟到完美总要历经一个发展过程，作为冠状动脉介入治疗的不同入路，股动脉途径和桡动脉途径各有优势，我们不必刻意追求相互替代，而根据患者的实际情况选择最完美的路径，以最低的代价和最小的痛苦完成复杂心血管介入手术是我们的总目标。在未来的发展中我们需要秉持推广、普及、规范并提高的宗旨，共同推动我国介入心脏病学事业的发展。
                                                                                                                         心血管病科刘坤杰

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