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  杏林通讯第158期
急诊PCI与药物溶栓
作者:佚名  文章来源:WEB  更新时间:2014年5月16日

      急性心肌梗死是一种严重威胁人类健康的疾病,它的治疗核心是尽早解除冠脉梗阻,最大限度减少心肌坏死,以期快速缓解症状,防止心室重塑、变大,从而减少心衰及恶性心律失常的发生。在传统治疗中,只能保护未梗心肌,等待自然病程,梗死部位心肌坏死彻底,并发症多,急性期死亡率高,心功能差。药物溶栓治疗应用临床,是具有革命性意义的,梗死血管再通为病人带来新的生机。近年来,随着介入技术的发展,急诊PCI广泛应用临床,急诊PCI弥补了药物溶栓的不足,和药物溶栓相比急诊PCI具有优势。急诊PCI可以使更多急性心梗病人得到急性期的血运重建。
      (1)溶栓使众多病患梗死冠脉再通,但是全部急性心梗患者,大约仅有三分之一,最多二分之一适宜并接受溶栓治疗,因为溶栓治疗具有出血、低血压、过敏等副作用,因此溶栓治疗有许多限制,它的相对、绝对禁忌证为:近期外伤、手术;出血疾病;高度怀疑动脉夹层;出血体质及内源性凝血功能障碍;高血压;低血压、休克;高龄等。而PCI只在术中应用少量肝素,副作用小,在理论上,几乎没有禁忌证。
      (2)急性非Q波心肌梗死是否可以溶栓治疗,许多理论及临床研究表明:答案是否定的。是否可以小剂量应用溶栓药物,也是争论不休的问题,持否定态度居多。目前,急诊PCI已成为急性非Q波心梗的主要治疗措施之一。在PCI开展以前,我们对这样梗死的心肌几乎是无能为力的。
      (3)PCI与药物溶栓相比较,再通率、再通时间、残余狭窄等方面,有绝对的优势。研究表明:急诊PCI再通率可达85 ~95 ,药物溶栓仅为65 ,无论何种溶栓药物,用药后90min再通率最高仅85 。达到TIMI3级血流者最多50 ~55 ,而且溶栓后血管残余狭窄发生多而重,15 ~30 出现再次缺血、闭塞,复发率高。而急诊PCI,有经验的医生均可以在90min内完成急诊手术。目前我们了解到:绝大多数急性心肌梗死是由于侵犯血管内的不稳定斑块破裂造成的,这类急性心肌梗死溶栓效果良好;而斑块内出血致血管梗阻,溶栓则无效;有些病例冠脉内无确切梗阻部位,整支血管被大量松散的血栓充满,这类梗阻在理论上溶栓效果不佳,需要直视下抽栓。这也从一个方面解释了急诊PCI再通率高于药物溶栓的原因。
      (4)可以了解病人冠脉情况,明确病变危险程度。急诊PCI过程中,处理病变血管的同时,了解其他冠脉情况,明确各个病人的危险程度,确定有效的进一步治疗方案,如左主干并三支病变,可推荐外科手术治疗。
       但是介入治疗是一种有创操作,有一定的并发症,如PCI后无再流发生,支架内再狭窄,操作过程中的各种意外情况等。因此,急诊PCI绝对不能取代药物溶栓治疗,但它弥补了药物溶栓的不足,比药物溶栓有更广泛的适用范围,几乎可以使全部急性心梗病人迅速的在急性期实现血运重建,有力保护心肌。

                                                                                                                                   心血管病科 刘坤杰


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