诸城市中医医院

您现在的位置：诸城市中医医院 >> 杏林通讯 >> 杏林通讯第157期 >> 正文

杏林通讯第157期

经颈静脉肝内门腔分流术治疗肝硬化门脉高压上消化道出血的探讨

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2014年4月16日

     近日，我院外二科与导管室合作成功为一肝硬化门静脉高压合并上消化道大出血患者实使介入手术----“经颈静脉肝内门腔分流术”，手术过程顺利，效果良好，目前患者已好转出院。
     门静脉高压症是肝脏及其有关血管和胆道疾患所引起的综合征，是肝硬化病人的主要继发病症，常常伴发上消化道大出血、腹水、脾大、脾功能亢进、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等，而上消化道大出血及顽固性腹水是直接危及患者生命安全的病症。长期以来临床上对于上消化道大出血和顽固性腹水的治疗并没有很好的办法，内科药物止血、球囊压迫、套扎等应对出血，利尿、穿刺抽腹水等治疗腹水，但都是治标不治本的措施，没有消除门脉高压这一根本原因，所以上述症状会经常反复发作，成为患者生存周期短、生活质量差的重要原因。所以如何降低门脉压力成为患者治疗的关键。对于门脉高压的治疗，从当前临床治疗方法看最理想的办法就是肝移植，它能从根本上去除肝硬化，恢复门脉及其他侧支的压力，解决全部症状，但是由于现实各种条件的限制真正等到肝移植的患者达不到1 。
经颈静脉肝内门腔分流术（TIPSS）是近年来新兴的治疗门静脉高压症、食道胃底静脉曲张破裂出血、以及顽固性腹水的一种新的介入技术。它是介入治疗医师在DSA监视下进行的手术操作，属于微创手术，手术对患者创伤小、痛苦小，恢复周期短，特别适合年老体弱患者。
      手术方法及过程介绍：首先从颈部皮肤局麻下穿刺颈内静脉后植入鞘组建立通道，然后插入导管经颈内静脉--上腔静脉--下腔静脉达肝静脉分支，然后在肝内从肝静脉穿刺门静脉，成功后通过球囊扩张、支架植入等一系列操作，建立门静脉--肝静脉--腔静脉之间的通道，使门静脉部分血流分流到腔静脉从而降低门脉压力，同时继续操作将弹簧圈、组织胶水等栓塞导至食管、胃底静脉出血的各分支血管，从而达到降低门脉压力、阻断出血的目的。
      TIPSS术的适应症包括：1、药物或内镜治疗无法控制的急性食管静脉曲张破裂出血；2、2周内接受二次内镜治疗，仍然反复发生的胃食管静脉曲张破裂出血（二级预防）；3、无法耐受药物或内镜治疗的食管静脉曲张破裂出血；4、顽固性腹水（4周内药物治疗、穿刺抽液无效或出现药物治疗的不良反应无法继续治疗）；5、Budd--Chiari综合征；6、顽固性肝性胸腔积液（4周内药物治疗、穿刺抽液无效或出现药物治疗的不良反应无法继续治疗）；7、肝肾综合征；8、肝肺综合征；9、门静脉血栓形成；10、出血性门静脉高压性胃病、门静脉高压相关的异位静脉曲张出血。
      相对禁忌症包括：1、肝内胆管扩张、胆道阻塞性扩张；2、肝脏体积明显缩小，硬度明显增高；3、多囊性肝病。绝对禁忌证包括：1、严重肝功能不全、慢性肝性脑病；2、严重右心功能不全；3、严重心肾功能障碍；4、肝脏肿瘤生长于TIPSS穿刺处、支架处；5、难以纠正的凝血功能异常；6、自发性细菌性腹膜炎；7、全身处于感染状态；8、食管静脉曲张出血的一级预防。
      任何手术都有它的优缺点，TIPSS术也不例外，优点：1、可有效降低门静脉压力，制止上消化道大出血、顽固性腹水，提高生活质量与生存周期。2、创伤小、见效快，优于其他外科分流手术。3、不影响后续肝移植操作。缺点：1、术中并发症主要是穿刺出血，因为肝硬化以后体积会明显缩小，门脉的位置会发生变化，穿此前要认真进行CT扫描重建及彩超观察。2、术后肝性脑病的发生，这与分流道的存在有关，降低门脉压力的同时也使部分肠源性毒素不经肝脏代谢直接参与体循环，造成血氨过高。3、分流道的狭窄与闭塞，TIPSS分流道狭窄或闭塞可以发生于术后的任何时间，是TIPSS术后静脉曲张再出血及腹水复发的主要原因。文献报道TIPSS术后1年、2年和5年支架再狭窄率分别为5 ～64 、33 ～70 和60 ～85 。狭窄后扩张及再次支架植入可明显延长生存周期。
      总结评论：对于肝硬化终末期的患者，最佳治疗方案是行肝移植治疗。然而，在等待肝移植的过程中，TIPSS可暂时性减低门静脉高压，有效地控制曲张静脉破裂出血或顽固性腹水，也没有增加后续肝移植手术的并发症率和死亡率。但是，我们必须认识到，TIPSS术存在着潜在的巨大手术风险和术后并发症，也可能无法提高生存率。我们知道影响TIPSS的预后因素对病情的判断和治疗方法的选择至关重要。临床上已有指标可用于判断TIPSS的预后不良：Child--PughC级肝硬化、MELD>;18分、血清胆红素>;50mol/L、低血钠和血清肌酐>;150mol/L等，这些都代表着肝肾功能情况欠佳，TIPSS术后生存率较低。
                                                                                                                 放射科王建军外二科董建文

文章录入：中医院责任编辑：中医院

鲁卫网审（2014）第3706005号