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杏林通讯第144期

2012年锁骨下静脉穿刺回顾

作者：佚名文章来源：WEB 更新时间：2013年3月18日

      2012年我在肿瘤科、外科、手术室植入锁骨下静脉深静脉管20余例，现总结如下。穿刺插管术适用于以下几种情况：(1)外科、手术室预计手术出血量较大，需大量快速输血者；术后需全胃肠外营养疗法，且周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者；脱水（如烧伤）周围静脉穿刺困难者。(2)心内科需中心静脉压测定者；年迈体衰需长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺者。(3)肿瘤科因长期静脉输液而周围血管塌陷、硬化、纤细脆弱不易穿刺且PICC不能植入者。
      锁骨下静脉穿刺置管术用品准备：清洁盘，深静脉留置导管包（穿刺针，导引钢丝，扩张管，深静脉留置导管），肝素稀释液（配制的留置针封管液即可），2 利多卡因，碘伏，手术手套。
体位及穿刺
      一般采用经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺术（一般不采用经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺术，如需经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺术可行颈内静脉穿刺）。采用头低肩高位或平卧位，转向对侧，常规消毒皮肤，铺消毒巾。取锁骨中点内侧1－2cm处（或锁骨中点与内1/3之间）锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。用5ml注射器抽吸2％利多卡因作皮内与皮下浸润麻醉，边进针边抽回血，试穿锁骨下静脉，以探测进针方向、角度与深度。针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，与皮肤呈10°－30°角。按试穿的方位将穿刺针迅速通过皮肤，再穿刺锁骨下静脉，一般进针4－5cm即达锁骨下静脉。若通畅抽出暗红色静脉血，固定穿刺针，取下注射器，经穿刺针送入导引钢丝，退出穿刺针，沿导引钢丝插入扩张管，扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿导引钢丝送入静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管。将小纱布垫于进针点处，其上以无菌纱布覆盖，胶布固定。或用一次性贴膜覆盖固定。如系小儿，可在穿刺点处穿一缝线，将导管结扎固定，以便长期保留。
      锁骨下静脉穿刺置管术并发症及注意事项
      1、锁骨下静脉穿刺，如技术操作不当，可发生气胸、血肿、血胸、气栓、感染等并发症，故不应视作普通静脉穿刺，应掌握适应证，术后及时查胸片。
      2、躁动不安而无法约束者，不能取肩高头低的呼吸急促患者，胸膜顶上升的肺气肿患者，均不宜施行此术。
      3、严格无菌技术，预防感染。
      4、由于深静脉导管置入上腔静脉，常为负压，输液时注意输液瓶绝对不应输空；更换导管时应防止空气吸入，发生气栓。
      5、为了防止血液在导管内凝聚，在输液完毕，用肝素盐水冲注导管后封管。
      6、导管外敷料一般每日更换1次，局部皮肤可用乙醇或碘伏棉球消毒。
      只要术者技术熟练、精心操作可极大减少并发症，2012年20余例病人未发生一次并发症，减少了患者反复周围静脉穿刺的痛苦。
    附1例特殊经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺术（国内外文献未见报道，经验还在摸索中，受冠脉PCI术启发）。
      病人反复经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺术且病人肋骨与锁骨之间缝隙较小，反复穿刺病人痛苦大，最后一次穿刺置管后因使用时间较长，导管因血栓堵塞。行血管彩超检查示：导管周围无血栓。在DSA透视下沿导管送入RNS PTCA导丝，将RNS PTCA导丝送入下腔静脉，保持较强的支撑力，轻柔撤出导管，沿RNS 送扩张管，充分扩张皮肤及皮下组织，退出扩张管，沿RNS送入新的静脉留置导管，插入长度15cm左右，退出导引钢丝，接上输液导管，固定导管。结果满意。
注：此方法不适用于PICC，因PICC头端为盲头开测孔，一则PTCA导丝不易导出，二则极易损伤PICC头端，导致PICC管损坏。
       心血管病科刘坤杰

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