胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤，首选手术治疗，但是对于高位的左右胆管分叉部的肿瘤手术效果并不理想，术后复发、吻合口狭窄等的发生率非常高、部分患者由于严重的肝功能损害、身体、年龄、伴随疾病等往往不能实施手术切除。所以胆管癌的治疗一直是肝胆外科较为难处理的问题。
      由于胆管本身壁薄，腔细，肿瘤较小即可引起狭窄梗阻，所以胆管癌一般以梗阻性黄疸作为首发症状，正常肝脏每天分泌８００－１０００ｍｌ胆汁，恶性胆道梗阻使分泌的胆汁淤积，不能排出，导致肝细胞肿胀、肝功能进行性受损，胆汁被迫进入血液系统，经肾、皮肤等排出，出现高胆红素和胆酸盐血症、内毒素血症、肠道菌群移位等全身性病理生理学改变，患者表现陶土样大便，酱油色小便，巩膜、全身皮肤黄染、皮肤骚痒进行性加重等。对于梗阻性黄疸，如不处理，几个月就可造成肝、肾功能衰竭，病人死亡。
      我院自２００８年开展介入经皮肝内胆管穿刺置管引流术（ＰＴＣＤ）以来，已成功实施治疗二十余例，取得很好效果，其中外引流１６例，内外引流４例，支架置入２例，随访生存超过两年以上者６例。但是应该看到，ＰＴＣＤ引流只是物理性的解决梗阻性黄疸造成的问题，黄疸问题解决了，病人的生活质量好转，生存周期会明显延长，但是要带引流管生存，以及长期胆汁丢失造成的电解质紊乱、脂肪吸收不良等也是问题。内、外引流及支架置入虽可以解决电解质紊乱及脂肪消化问题，但是由于引流管远端位于十二指肠内，极易造成胆系感染，引起并发症导致死亡。毕竟原发肿瘤病灶未解除，针对这个问题，近期我们做了胆道ＰＴＣＤ引流减黄联合陀螺刀原发肿瘤病灶照射治疗的尝试。患者男４５岁，巩膜及全身皮肤黄染，大便陶土色２周。全身奇痒痛苦不堪，彩超和ＣＴ发现左右胆管分叉处占位病变，左右肝内胆管扩张明显，化验检查ＴＢＩＬ、ＤＢＩＬ、ＩＢＩＬ、ＡＬＴ、ＡＳＴ、ＣＡ－１９９等各项指标均支持胆管癌诊断，治疗：患者先在超声和ＤＳＡ配合下行介入ＰＴＣＤ置管引流术成功，于右肝内胆管置入８Ｆ外引流管行减黄处理。术后１周皮肤巩膜黄染明显减轻，复查生化各项指标明显好转，皮肤瘙痒消失。解决了短期的梗阻性黄疸问题后，进行陀螺刀肿瘤部位照射治疗十次后出院，回家后继续引流，２个月后大便颜色开始变黄，３个月后经引流管胆道造影可见左右胆管交界处显影良好，轻度狭窄但造影剂流出通畅，到目前为止该病人已经随访４个月，胆管依然通畅，所有症状都已消失，恢复正常生活状态。
     介入经皮经肝内胆管穿刺置管引流术（ＰＴＣＤ）＋陀螺刀治疗胆管癌伴梗阻性黄疸的诊疗方法既对短期的梗阻性黄疸的急性症状进行及时干预处理，又对长期的肿瘤生长问题进行了治疗，病人在陀螺刀治疗生效之前可以不必担心黄疸的问题，也避免了长期带管生存造成的不便。两项治疗办法相结合，给不能进行手术治疗的胆管癌患者提供了最优化的治疗选择。
                                                                                                               放射科 王建军

术前肝内胆管扩张                 术后胆管梗阻解除