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杏林通讯第95期

我院成功开展人工合成材料行无张力疝修补术

作者：外一科高维军文章来源：中医院更新时间：2009年6月8日

应用人工合成材料行腹膜前修补法治疗腹股沟疝，以期寻找治疗腹股沟疝简单有效而又安全的手术方式。我院成功开展人工合成材料行无张力疝修补术两例，取得良好效果。
　腹股沟疝术后复发，意味着疝修补术的失败。原发性腹股沟疝行传统疝修补术后的复发率为10 --15 ，复发疝再手术后的复发率则可达33 ；无张力疝修补术时初发疝的复发率小于1 ，复发疝再手术后的复发率约为2 。现代腹股沟区的解剖研究认为腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损是疝发生的根本原因。此区域被法国解剖外科学家Fruchaud命名为"耻骨肌孔"，腹股沟区的各型疝均来源于耻骨肌孔。该区域没有肌层，仅由一层腹横筋膜来承受腹压，当其薄弱或缺损时腹内容物就会从此处突出。因此，腹股沟疝的处理应是修补部分或全部的耻骨肌孔或用补片来替代已失去代偿功能的腹横筋膜。基于以上理论，我们应用补片置于腹横筋膜和腹膜之间的腹膜前间隙，非常适当的替代了疝复发时已经薄弱的腹横筋膜层，也就防止了各型疝的再次发生。
　　PHS补片：其特有的三合一结构对腹股沟疝的三个薄弱环节即疝环、腹横筋膜或耻骨肌孔、腹股沟管后壁同时进行了修补和加强，术后患者不适及异物感小。缺点是解剖层面要求较多，手术相对复杂，分离腹膜前间隙也容易引起出血和意外损伤，故对术者的技术要求也高。其对于疝环较大、腹股沟管后壁或腹横筋膜缺损较大的直疝、斜疝、马鞍疝患者适用。
　　传统疝修补术后复发的原因很多，但最重要的是传统术式本身的缺陷,如不符合解剖生理结构和外科手术原则，修补后张力高及存在局部组织抗腹压张力下降等因素。而无张力疝修补术因创伤小、张力低，术后疼痛轻、恢复快、复发率低已逐渐替代了传统疝修补术，尤其对于复发疝，无张力修补更是首选。但复发疝再手术时常因组织粘连、瘢痕形成而致局部解剖层次不清，分离时极易造成腹股沟区神经、血管及精索等的损伤并引起一系列并发症，严重者可导致再次手术的失败。而腹膜前修补的目的是加强腹横筋膜，故第一间隙不需做广泛分离，只需稍许游离精索寻及疝囊，沿疝囊颈打开腹横筋膜后便可轻松分离出腹膜前间隙，置入补片进行修补。另外，多数复发疝的疝环周围组织因原手术后的组织粘连、纤维增生及瘢痕形成而已相当坚固，不必再去做游离和修补。
　　手术方法：采用局部神经阻滞麻醉，老年人可采取硬膜外麻醉。取内、外环间平行于腹股沟韧带之斜切口，长约4--5cm，切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜，不必广泛分离腹外斜肌腱膜下间隙（第一间隙）。将精索稍做分离后仔细游离出疝囊，用电刀将其高位游离至颈部。提起疝囊，顺疝囊颈在术者手指引导下剪开腹横筋膜一周，用一块湿纱布沿疝囊颈轻轻下推，分离腹横筋膜和腹膜之间的腹膜前间隙（第二间隙）。分离出足够补片置入的间隙后，将小疝囊直接送回腹腔；大疝囊则断腰，近端关闭成小疝囊后送回腹腔，远端经无血管区开放到疝囊底。将所要使用的成型补片置入疝环。PHS补片连接体置于疝环，下层补片于腹膜前间隙展平，并根据实际情况修剪多余的上层补片后将连接体与疝环周围的坚韧组织缝合固定。手术时间平均为35分钟，术毕患者可自行下地走出手术间，术后不需卧床及禁食，疼痛轻微，均未使用术后止痛药物，未出现尿潴留。
　　术后并发症：本院两例病人无并发症。据资料由切口皮下出血而继发感染、出现阴囊积液的并发症。
　　据统计，至少有13.6 的疝患者存在一个以上的疝，而解剖也发现有些患者存在隐匿性股疝或腹股沟管过于宽大。腹膜前修补的补片基本上覆盖了整个耻骨肌孔区域，将内环、海氏三角和股环同时进行了修补和加强，所以也进一步降低了术后的各种复发。

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